CANCERUL DE COL UTERIN - DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT

Cancerul cervical (CC) este una din cele mai frecvente neoplazii genitale feminine: 6% dintre toate neoplaziile feminine (locul I primul între cancerele genitale ), 14.71% din decesele prin neoplazii feminine (locul II după cancerul mamar) în România. În ţările care au introdus screening-ul prin frotiu citodiagnostic Babeş-Papanicolau (care poate identifica neoplazia în stadii preinvazive) s-a obţinut reducerea cu peste 70% a deceselor prin CC.

Factori de risc

• debut precoce al activităţii sexuale, număr crescut al partenerilor;

• sarcini multiple, vârstă tânără la prima naştere;

• statut socio-economic inferior;

• igienă genitală precară;

• istoric de boli cu transmitere sexuală (ex. infecţii cu HPV, virus herpetic);

• leziuni precursoare;

Corelaţia dintre infecţia HPV şi cancerul de col uterin

Virusul Papilloma uman (HPV – Human Papilloma Virus) este cauza apariţiei verucilor (negi), inclusiv a celor genitali şi poate determina modificări canceroase la nivelul cervixului, cu transmitere prin contact direct.

Infecţia cu HPV este cauza a peste 99% din totalul cazurilor de cancer de col uterin. Există mai mult de 100 de tipuri de HPV, cele mai agresive tulpini fiind 16 şi 18 care determină peste 70% din cazurile de cancer cervical

În condiţiile în care sistemul imunitar propriu nu poate elimina infecţia, persistenţa tulpinilor oncogene la nivelul mucoasei cervicale duce la apariţia leziunilor precanceroase, neexistând fază sangvină (fără viremie). Durata medie a infecţiei este detectabilă local între 6 şi 14 luni.

Diagnostic

Elementele sugestive pentru diagnosticul de CC invaziv sunt:

• factori de risc prezenţi anamnestic;

• scurgeri sero-sangvinolente relativ abundente, intermitente şi nedureroase la nivelul organelor genitale externe, care pot surveni intermenstrual/ postcoital;

• leziune ulcerată/ exofitică, uşor sângerândă la atingere, frecvent palpabilă la un examen fizic genital (tuşeu vaginal, examinare pelvină bimanuală şi tuşeu rectal);

• examen citologic şi colposcopic pozitiv;

În fazele avansate, la acestea se pot adăuga: durerea pelvină unilaterală iradiată în flanc;

• pierderea de urină şi/sau de materii fecale prin vagin (fistule), anemia/ hemoragia acută vaginală cu interesarea plexurilor venoase, edemele membrelor inferioare.

Din cauza extensiei tumorale la peretele pelvin şi obstrucţiei uretrale poate apărea triada caracteristică a stadiului IIIB de boală: sciatalgie, edem uni-/bilateral al membrelor inferioare şi hidronefroză.

Stadializare

St 0: Carcinom in situ, carcinom intraepitelial

St I: Carcinom localizat strict la nivelul colului

St IA: carcinom de col preclinic, diagnosticat numai prin examen microscopic

St IA1: invazie stromală </= 3 mm în profunzimeşi </= 7 mm în suprafaţă

St IA2: invazie stromală > 3 mm, dar nu > 5 mm în profunzime, şi </= 7 mm în suprafaţă

St IB: leziune evidentă clinic, localizată la nivelul colului sau leziune preclinică mai mare decât St IA

St IB1: leziune cu dimensiune </= 4 cm

St IB2: leziune cu dimensiune > 4 cm

St II: carcinom extins în afara colului, dar nu până la peretele pelvin.

St IIA: fără invazie parametrială evidentă, invazia celor 2/3 superioare ale vaginului.

St IIB: invazie parametrială, dar nu până la peretele pelvin

St III: tumora se extinde până la peretele pelvin sau invadează 1/3 inferioară a vaginului. Se includ toate cazurile cu hidronefrozăsau rinichi nefuncţional.

St IIIA: invazia 1/3 inferioare a vaginului, fără extensie la peretele pelvin

St IIIB: extensie până la peretele pelvin sau hidronefroză sau rinichi nefuncţional

St IV: tumora extinsă în afara pelvisului sau invadează mucoasa vezicală sau rectală. Edemul bulos al vezicii urinare nu se include în St IV.

St IVA: invazia organelor învecinate (biopsie pozitivă de la nivelul vezicii sau rectului);

St IVB: propagare la organe la distanţă;

Prevenţia cancerului de col uterin:

• Cancerul de col uterin are o etiologie cunoscută;
• Poate fi prevenit prin screening şi urmărirea fiecărui caz în parte;
• Poate fi vindecat în cazul este depistat în stadii incipiente;
• Informarea pacientelor despre efectuarea testului pentru HPV;
• Explicarea semnificaţiei testului Babeş-Papanicolau;

Tratamentul multimodal în cancerul cervical:

• Tratamentul chirurgical (ablaţia chirurgicală a leziunii canceroase)

-Conizaţia- metodă de eliminare a unei porţiuni de ţesut în formă de con de la nivelul cervixului;

-Histerectomia totală- constă în rezecţia uterului, inclusiv a cervixului;

-Histerectomia radicală- constă în îndepărtarea uterului şi o parte a vaginului

-Criochirurgia- distrugerea ţesutului anormal prin criogenizare.

• Radiochirurgia – constă în utilizarea razelor x pentru a distruge celulele tumorale;
• Chimioterapia – utilizarea citostaticelor pentru a stopa diviziunea celulară.

Valoarea screening-ului pentru cancerul de col uterin

Screening-ul pentru cancerul de col uterin se realizează prin efectuarea regulată (anuală) a testului Babeş Papanicolau și a colposcopiei.

Testul citologic Papanicolau este cea mai sigură metodă de identificare precoce a modificărilor celulare incipiente şi de tratare corespunzătoare a acestora. În cazul detectării precoce a leziunilor precanceroase, sunt recomandate examinările complementare, astfel încât, ginecologul poate stabili momentul adecvat începerii tratamentului

Dacă se suspectează cancerul cervical, este necesară efectuarea mai multor investigaţii pentru a confirma diagnosticul, precum realizarea biopsiei și a investigaților imagistice, în vederea localizării tumorii, a posibilei extensii loco-regionale sau prezența diseminărilor la distanță.

Bibliografie selectivă

• Mark H. Beers, Robert S. Porter, Manualul Merck de diagnostic şi tratament, Ediţia a XVIII-a, Editura All, 2012.
• Mark R. Dambro, MD, Griffith's - Consultul Medical in 5 Minute, Editura Medicala CALLISTO, București, 2006.