ASTMUL BRONȘIC - DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT

Astmul este o afecțiune cronică respiratorie a cărei etiologie nu este complet elucidată. De obicei afecțiunea debutează în perioada copilăriei în intervalul de vârstă trei și cinci ani ce se poate agrava sau ameliora în perioada adolescenței. Cazurile cu debut în copilărie sunt însoțite frecvent de dermatită atopică. Debutul la vârsta adultă este mai frecvent în rândul femeilor, cu răspuns la tratament în doze mai mari.

Pacienții non-atopici prezintă frecvent forme cauzate de factori extrinseci, precum sensibilizarea la agenți ocupaționali, intoleranța la medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (ex: aspirina), blocante ale receptorilor ẞ-adrenergici ce acționează prin blocarea efectului protector al catecolaminelor endogene.

Astfel, astmul poate fi clasificat pe baza caracteristicilor patognomice, precum, factorii trigger, vârsta debutului sau răspunsul terapeutic, în subtipuri clinice sau endotipuri.

În majoritatea situațiilor cu debut în copilărie, pacienții prezintă respirație șuierătoare la triggerii inhalatori, iar peste 90% dintre cazurile pediatrice și peste 70% dintre adulții diagnosticați cu astm persistent, prezintă teste cutanate prick positive la alergenie inhalatorii.

În toate cazurile de astm se iau în considerare cauzele extrinseci și încercarea pe cât mai mult posibil de evitare a acestora.

Exacerbările astmului bronșic (fenomenele de bronhoconstricție paroxistică însoțită de inflamație la nivelul căilor respiratorii) pot fi declanșate de o serie de factori, precum: stres, efort fizic susținut, alergeni (polen, praf, fum, parfumuri, acarieni, părul animalelor, indice ridicat al umidității) și medicamente (ẞ-blocante, aspirină).

Caracteristicile astmului

• obstrucție difuză a căilor aeriene frecvent reversibilă spontan sau sub tratament
• hiperreactivitatea bronșică la stimuli
• inflamație bronșică cu prezența limfocitelor T, a eozinofilelor și mastocitelor, cu asocierea hipertrofiei celulelor musculare netede, extravazare plasmatică, constituirea edemului și depunerea de colagen la nivelul matricei cu formarea dopurilor de mucus, având drept consecință injuria epitelială.

Cauzele astmlui

• expunerea la alergenele din mediu (acarianul de praf -dermatophagoides pteronyssinus, polenuri, epiteliile animalelor domestice de companie).
• infecții virale (rinovirusuri, virusuri paragripale)
• aerul rece
• emoțiile, stresul
• poluarea atmosferică
• medicamente orale sau topice (AINS - antiinflamatoare nesteroidiene, blocante ale receptorilor ẞ -adrenergici)
• pulberi și fumuri iritante (fumul de țigară, parfumuri)
• sensibilizați ocupaționali (praf de lemn - rumeguș, înălbitori, coloranți, nichel, crom, săruri complexe de platină, anhidrice acide, latex, lacuri de poliuretan, vopsele de tip spray, medicamente - industria farmaceutică de producere a antibioticelor).

Simptomele astmului sunt: wheezing (respirație șuierătoare, fluierătoare), dispnee, tuse

și constricție toracică

Simptomele sunt frecvent accentuate pe parcursul nopții.

Metode de diagnostic

În prezent nu există niciun test specific în mod singular și suficient de performant pentru diagnosticarea astmului. Metodele diagnostice cuprind următoarele investigații:

• explorări funcționale pulmonare
• testul de provocare bronșică cu metacolină
• terapia de probă cu corticosteroizi
• testele de sânge și din spută testele cutanate radiografia toracică
• oxidul nitric din aerul expirat

Explorări funcționale pulmonare: spirometria și debitul expirator de vârf (PEF, peak expiratory flow).

Spirometria este metoda de investigație indicată în evaluarea reversibilității obstrucției căilor aeriene.

Măsurarea debitului expirator de vârf se realizează atat înainte cat și după administrarea unui bronhodilatator, la trezire cât și înainte de culcare, cu scopul dar identifica variabilitatea limitării fluxului de aer element patognomonic bolii.

Confirmarea diagnosticului de astm se bazează pe prezența unei creșteri mai mari de 15% a volumului expirator maxim (VEMS) sau a debitului expirator de vârf în prima secundă, după administrarea unui bronhodilatator inhalator.

Testul de provocare bronșică cu metacolină vizează determinarea hiperactivității bronșice indusă prin inhalarea în concentrații crescute etapizat de histamină sau metacolina de către pacient determinăm astfel limitarea tranzitorie a fluxului de aer la pacienții susceptibili. În cazul pacienților simptomatici hiperreactivitatea bronșică este indusă aliados de foarte mici de metacolină.

Terapia de probă cu corticosteroizi - presupune administrarea de prednison oral 30 mg zilnic, pe o perioadă de două săptămâni, cu evaluare a funcției pulmonare atât înaintea tratamentului de probă cât și imediat după finalizarea acestuia. Creșterea cu peste 15% a VEMS confirmă o formă reversibilă și totodată sugerează răspunsul favorabil la terapia bazată pe corticosteroizi inhalatori.

Testele de sânge și din spută identifică frecvent eozinofilie, însă valorile crescute identificate în testele de scuter având specificitate mai mare.

Testele cutanate prick se efectuează în toate cazurile de azi pentru elucidarea triggerilor alergici.

Radiografia toracică poate evidenția hiperinflație sugestivă episoadelor acute sau formelor severe, însă poate fi utilizată și pentru realizarea diagnosticului diferențial cu pneumotoraxul stau identificarea infiltrațiilor pulmonare din aspergiloză.

Oxidul nitric din aerul expirat Evaluează nivelul de inflamație la nivelul căilor aeriene constituind indicele răspunsul și eficiența terapiei cu corticosteroizi.

Tratamentul astmului

Pentru un management terapeutic eficient și o bună complianță, este necesară educarea pacientului și a familiei acestuia cu privire la înțelegerea patologiei, necesitatea tratamentului personalizat în funcție de forma clinică și îmbunătățirea stării de sănătate prin următoarele obiective:

• restabilirea funcției pulmonare la cele mai bune valori fiecărui caz în parte
• reducerea exacerbărilor
• suprimarea simptomelor
• evitarea factorilor declanșatori pe cât de mult posibil
• sistarea fumatului
• utilizarea dozei minime de tratament cu eficiență în controlul bolii.

Tratament medicamentos

Medicație de salvare cu durată scurtă de acțiune:

• ẞ-2 agoniști inhalatori (salbutamol și terbutalină)

Medicație de salvare cu durată lungă de acțiune

• ẞ2 - agoniști inhalatori cu durată lungă de acțiune (salmeterol, formeterol)
• corticosteroizi inhalatori (beclometazona, budesonid, fluticazonă)
• cromoglicat disodic
• antagoniști ai leucotrienelor (montelukast, zafirlukast, zileuton)

Agenți antiinflamatori cu efect de reducere a necesarului de corticosteroizi

• Metotrexat
• Ciclosporină
• Imunoglobuline
• Anticorp monoclonal anti-IgE – omalizumab
• Etanercept, infliximab.

Alți agenți cu acțiune bronhodilatatoare

• anticolinergice inhalatorii (ipratropium, aclidinium)
• teofilină
• corticosteroid oral (prednison 40mg).

Tratamentul exacerbării astmatice

La domiciliu:

• dacă la evaluarea pacientului debitul expirator de vârf este sub 150L/min trebuie solicitat serviciul de urgențe;
• se administrează prin nebulizare 5 mg de salbutamol sau 10 mg terbutalină;
• se administrează 200 mg hidrocortizon;
• oxigenoterapie 40- 60%
• se administrează 60 mg prednison oral.

În cadrul spitalului:

• reevaluare pacient.
• administrare oxigen 40 - 60%.
• măsurarea debitului expirator de vârf.
• măsurarea saturației oxigenului.
• se administrează prin nebulizare 5 mg de salbutamol sau 10 mg terbutalină la fiecare 4 ore cu asociere de bromură de ipratropium 0,5 mg.
• se administrează 200 mg hidrocortizon i.v.
• se administrează prednison oral 40-60 mg/zi cel puțin cinci zile.
• ventilație mecanică în cazul în care la măsurarea gazelor sanguine PaCO2 este peste 60 mmHg.
• efectuare radiografie pulmonară pentru excluderea pneumotoraxullui.
• se administrează 1,2- 2 g sulfat de magneziu i.v în 20 de minute dacă nu se observă ameliorarea.

Bibliografie selectivă

Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse: Kumar și Clark Medicină clinică, Leonard Azamfirei, Anca Dana Buzoianu, Dan Ionuţ Gheonea – coordonatorii ediţiei în limba română, Ediția a 10-a, Editura Hipocrate, București, 2021.

Latha Ganti, David Lebowitz, Javier Rosario, Ariel Vera: Sinopsis de medicină, Cristina Oana Mărginean, Cătălina Poiană – coordonatorii ediţiei în limba română, Ediția a 5-a, Editura Hipocrate, București, 2021.

Peter Lawrence: Chirurgie generală și specialități chirurgicale, Octavian Creţu, Viorel Jinga, Viorel Scripcariu – coordonatorii ediţiei în limba română, Ediția a 6-a, Editura Hipocrate, București, 2021.